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北京医保被曝没钱了专家称医保部门惊慌失措

2018-10-12 23:24:54
北京医保被曝没钱了 专家称医保部门惊慌失措

北京医保基金一年间从结余变成入不敷出,凸显医保管理存在制度性缺陷,仅靠总量控制难以解决问题

财新《新世纪》记者 戴廉

有关北京医保基金的种种猜测,随着一份通知的下发不胫而走。

在这份《关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知》(京人社医发【2011】204号,下称“204号文”)中,北京市人力资源和社会保障局提出:要对北京市基本医疗保险基金的费用支出,按照“以收定支、收支平衡”的原则,实行总量控制。

按此原则,在整个2011年度,不同级别的医院将面临不同的费用增长控制指标:三级医疗机构的费用增长率不得超过18%;二级医疗机构增长率不超过25%;一级及一级以下定点医疗机构增长率不超过30%。

令人意外的是,这一年度总量控制目标,不是在2010年末,也不是在2011年初,而是在2011年7月全年已经过半之时下达。此前,北京医保一直采用按项目付费,从未对医疗费用进行过总量控制。

突如其来的控费,令医院措手不及:“年中才提总量控制,要保证不超额,我们只能压缩服务量”;还有医生反映:“今年的医保拒付比往年多”。

猜测由此引发。一位北京某三甲医院工作人员说,“北京医保没钱了”;另一位长期观察北京医保的研究者则对财新《新世纪》称,“北京医保的资金使用出了问题。”

北京的医保问题,曾在2010年初的市政协会议上备受瞩目。但那时,问题的焦点却是“医保基金结余过高怎么办”。仅仅一年之后,钱“花不完”就成了“不够花”,形势为何急转直下?

“实时结算”释放医疗需求

对北京医保费用入不敷出的担忧,最早来自医保部门自己。

财政部网站信息显示,3月29日,北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发曾公开透露,2010年北京市医保结余11亿元,“目前的收支平衡度已达到最佳最极限的状态,若医保再提高经费将超支。”

张大发指出,2010年,北京医保支出费用增长高达40%以上。他坦言,“若照此速度增长,不加以控制,医保基金将面临超支危险。”

另据一位熟悉北京医保的人士透露,今年第一季度,北京医保费用涨幅与此相当。但具体涨幅如何,财新记者数次致电北京医保部门,始终未获回应。

40%的确是一个巨大的增长压力。《中国统计年鉴2011》显示,2010年,北京医保基金共收入298.4亿元,支出290.4亿元,历年累计结余为195.9亿元。若以全年40%的涨幅计,则2011年,北京医保需增加支出近120亿元。

与此同时,医保收入的增长则十分有限。这意味着,不仅2011年度的医保基金将出现赤字,北京医保基金十几年来的结余中,将有大量会在这一年中被消耗殆尽。

如此高的涨幅,与北京医保今年起实施医保卡“实时就医”新政有关。

2011年1月起,北京将此前试点多时的“实时就医”推向了所有定点医院的门诊和住院,全市所有在职职工、“一老一小”、无业居民都可以去自己选定的定点医院持卡就医,实现费用的实时报销结算。

“实时报销结算刺激了医疗消费。”北京大学人民医院一位医生对财新《新世纪》记者表示,“以前大家会掂量着年底报销会不会出问题,看病、开药、住院都会悠着点,现在,需要医保报销的部分当时就实现,很多人不再有顾虑。”

张大发也表示,由于实行划卡结算,患者不用垫付大额费用,导致医疗需求释放,就医人数比原来增加了70%。

不过,若仔细分析历年数据会发现,北京医疗花费的快速上涨始自2009年。2008年,北京医保基金当年收支结余高达58亿元,结余率在全国处于前列;2009年,结余减少为30亿元;到了2010年,更下降到18亿元。

2009年是新医改元年。迄今为止,这轮医改中得到各方认可的一大成就,便是医改覆盖面的扩大和医疗保障水平的提高。

如此转变,“惠民”效果很明显:2010年的全国卫生总费用显示,各级政府预算投入所占比例已由十年前的不足16%提升到28.6%,医疗保险等社会筹资从20%提升到35.9%,城乡居民个人支付比例从60%降至35.5%。

“这对医保支出的影响非常大。” 国务院城镇居民基本医疗保险试点工作评估专家、中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临对财新《新世纪》记者说,“北京的保障水平比全国大多数地方都高,再加上社保卡的实施,实时结算的影响,医保基金使用量增加是必然的。”

控费博弈与尴尬

面对基金风险,一位专家毫不客气地说:“医保部门惊慌失措了。”

“204号文”对可能超标的医院提出了严厉的处罚措施:“视超额情况实行约谈及缓支医保费用、全市通报、黄牌警示、解除协议等处理。”

据了解, 该文下发之后,控费目标又被层层分解:各区医保机构根据所掌握的资金总量和辖区医疗机构数量、规模等,给各医院下发了具体的总量控费目标;各医院再据此核定了不同科室的控费目标;在一些医院,控费目标又被分派到医生头上。

北京市房山区人力资源和社会保障局网站的信息显示,9月23日,房山区对其涉及的30家定点医疗机构制定下达了《房山区医疗保险基金总量控制目标责任书》,“对涉及的定点医疗机构2011年基金控制指标增长率及实际控制支出金额进行了明确。”

北京三甲医院一位放射科医生则向财新《新世纪》记者透露,他们被规定一天内同类的检查中,所涉及的不同身体部位不能超过三个。

“如果一个病人上午查了腹部和胸水探查,下午再想查颈部血管和下肢血管,那就有一个检查不能记账,只能放到第二天查。”他说。

“如果医保基金出现支付风险,进行总量控制是必要的。这也是医保费用控制的方法之一。”武汉大学政治与公共管理学院教授王保真对财新《新世纪》记者说。

不过,在北京大学政府管理学院教授顾昕看来,北京医保总量控制目标在年中下发,是“半道上改变游戏规则”,暴露其公共预算管理的缺失。“医保基金也是公共预算的组成部分,应该根据总量以及和医院的谈判进行预算管理。”

值得注意的是,无论北京由“实时结算”引发的就诊潮,还是全国由降低结余率、提高报销比例引发的医疗花费快速增长,都让很多人“始料不及”。

中国医保研究会的一项研究显示,目前医疗费用的快速上涨,首先应归结于医疗需求的释放与增长,其次则与由过度医疗等造成的医疗浪费有关。

参与该研究的中国医保研究会张杰对财新《新世纪》记者表示:“前者带来的增长是合理的。所以目前的控费改革,主要还是以压缩医疗浪费为主。其中有20%的可压缩空间。”

问题是,该如何将这些水分挤出来?事实上,总额控制在北京之外的多个地区也已实施多年。不过,医院和医生向来对总额控制颇有微词:“总量是如何确定的?有没有考虑到医疗需求和医疗成本的上涨?”

这种总量控制常常显得简单粗暴,最常见的做法是拒付。全国p style="TEXT-INDENT: 2em">“当前医保基金最直接的压力来自医疗费用的上涨,控费是第一位的;但是老龄化以及制度缺陷带来的风险同样不容忽视,必须从现在起就着手应对。”申曙光说。

财新《新世纪》记者叶逗逗对此文亦有贡献

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